Parlez, comptez, nommez un objet, lisez un mot ou bougez la main pendant que le neurochirurgien travaille sur le cerveau. Ce sont quelques-unes des activités qu’un patient peut être invité à effectuer lors d’une intervention chirurgicale au cerveau alors qu’il est éveillé. La procédure permet à l’équipe de surveiller la parole, les mouvements et d’autres capacités en temps réel. Une procédure qui a un fort attrait dans l’imaginaire collectif, mais qui ne représente pas une nouveauté ni une solution applicable sans distinction. En fait, il n’est utilisé que dans des cas sélectionnés. La chirurgie cérébrale chez un patient éveillé figure parmi les principaux thèmes abordés lors du 75e Congrès national de la Société italienne de neurochirurgie (Sinch), prévu à Catane du 23 au 26 septembre. Pendant certaines phases de l’opération, la collaboration du patient permet à l’équipe de surveiller la parole, les mouvements et d’autres capacités en temps réel, en adaptant le parcours chirurgical aux caractéristiques individuelles du cerveau.
« La chirurgie cérébrale chez un patient éveillé fait partie de la pratique neurochirurgicale depuis de nombreuses années. Chez des patients correctement sélectionnés, elle permet de surveiller pendant l’opération des fonctions fondamentales telles que la parole et le mouvement. Il s’agit d’une procédure complexe, basée sur une planification minutieuse et le travail coordonné d’une équipe multidisciplinaire », explique Domenico d’Avella, président de Sinch. En fait, chaque cerveau possède sa propre organisation. « Les images fournissent une cartographie très détaillée, mais lors de l’intervention chirurgicale, la collaboration du patient offre des informations précieuses pour adapter le parcours chirurgical à l’anatomie du patient. »
La chirurgie éveillée est utilisée dans les centres neurochirurgicaux de nombreux pays, a déclaré Sinch dans un communiqué. Une enquête internationale publiée en 2024 dans la revue scientifique internationale « Neurosururgical Review », à laquelle ont participé 395 neurochirurgiens de 46 pays, confirme sa large diffusion et montre la nécessité de continuer à travailler sur des critères communs pour la sélection des patients, l’évaluation des fonctions et la définition des résultats après la chirurgie. Cependant, il n’existe pas de meilleure solution absolue. Une méta-analyse, portant sur 3 011 patients opérés de gliomes localisés dans les aires motrices, a retrouvé une étendue moyenne de résection de 92,2 % avec une intervention chirurgicale alors que le patient était éveillé et de 92,5 % avec une cartographie réalisée sous anesthésie générale. Les résultats indiquent que les deux stratégies peuvent être efficaces et sûres lorsqu’elles sont choisies en fonction des caractéristiques du patient, de la tumeur et des fonctions à protéger.
La chirurgie avec le patient éveillé – explique Sinch – peut offrir un avantage particulier lorsqu’il est nécessaire de vérifier des capacités qui ne peuvent pas être testées de la même manière avec le patient endormi, comme certaines composantes du langage, de la lecture, de l’attention ou d’autres fonctions cognitives. Pourquoi le patient ne ressent-il pas de douleur au cerveau ? Le terme « chirurgie éveillée » peut susciter des inquiétudes compréhensibles, mais cela ne signifie pas que le patient se retrouve sans anesthésie ni contrôle de la douleur. Le tissu cérébral ne possède pas de récepteurs sensoriels de la douleur. La peau, les muscles et les membranes entourant le cerveau et le crâne sont sensibles et sont traités par anesthésie locale, sédation et analgésiques. Le neuroanesthésiste reste à côté du patient tout au long de l’intervention et surveille en permanence son état. Selon les cas, le patient peut être sédatif dans la phase initiale, pendant que le neurochirurgien atteint le cerveau, et réveillé lorsqu’il est nécessaire de vérifier les fonctions neurologiques. Il peut ensuite être à nouveau mis sous sédation pour la dernière partie de l’opération. Les modalités et les délais sont établis par l’équipe en fonction de la pathologie, des caractéristiques de la personne et du type d’intervention.
La préparation – poursuivent les spécialistes – commence avant la salle d’opération : la sélection et la préparation du patient sont fondamentales. Avant l’intervention, l’équipe illustre les différentes phases de l’intervention et teste avec le patient les exercices qui seront utilisés en salle d’opération. Durant l’opération, le patient peut être amené à parler, lire, reconnaître des images ou effectuer des mouvements simples. Pendant ce temps, le neurochirurgien stimule pendant quelques secondes de petites zones du cerveau. Si une fonction est temporairement interrompue, l’équipe identifie la zone à préserver et adapte le parcours chirurgical. L’effet de la stimulation disparaît généralement en quelques secondes. « Le patient participe activement à une phase de l’intervention. Les exercices sont préparés à l’avance et choisis en fonction de la position de la lésion et des fonctions à protéger. Les réponses obtenues lors de la cartographie aident l’équipe à adapter l’intervention à l’organisation fonctionnelle de chaque cerveau », décrit Giuseppe Barbagallo, président du congrès et secrétaire du Sinch.
Sécurité et sélection des patients : comme toute intervention neurochirurgicale, la chirurgie avec un patient éveillé présente également des risques possibles qui doivent être expliqués et évalués avec le patient. L’un des événements possibles lors de la cartographie est l’apparition d’une crise d’épilepsie provoquée par la stimulation. Une revue systématique avec méta-analyse, basée sur 1 815 patients, a détecté des convulsions lors d’une intervention chirurgicale dans 8,4 % des cas. Le risque était plus élevé chez les patients présentant des lésions frontales, des antécédents de convulsions ou traités par des médicaments antiépileptiques. Les données confirment l’importance de la sélection, de la préparation et de l’expérience du centre.
La chirurgie pendant que le patient est éveillé n’est donc pas automatiquement proposée, souligne Sinch. Le choix dépend de la localisation de la lésion, des fonctions potentiellement impliquées, des conditions cliniques, de l’évaluation anesthésique et de la capacité du patient à collaborer lors de l’opération. Comme toute opération neurochirurgicale, elle présente des risques qui doivent être expliqués et évalués avec le patient. Vérifier vos fonctions pendant la procédure peut aider à réduire certains risques mais ne peut pas les éliminer complètement.
« Il n’y a pas de meilleure technique absolue. Il existe la technique la plus appropriée pour tel patient, pour telle lésion et pour les fonctions qui doivent être préservées. La chirurgie avec un patient éveillé est l’un des outils dont dispose le neurochirurgien et ne doit être proposée que lorsqu’elle peut offrir un avantage concret », commente d’Avella.
