En Italie, 280 000 personnes souffrent de sténose aortique, une pathologie qui empêche la valve aortique de s’ouvrir correctement, entravant ainsi la circulation du sang du cœur vers le reste du corps. Et chaque année, plus de 12 000 opérations microinvasives de remplacement valvulaire sont réalisées dans notre pays, mais 15 % des patients ne survivent pas un an après l’opération. Jusqu’à présent, les décisions thérapeutiques de procéder à une intervention chirurgicale étaient guidées par deux critères schématiques que sont l’âge et le nombre de pathologies présentes. Les deux études italiennes qui viennent d’être publiées dans « Jacc Cardiovascular Interventions » et dans « European Journal of Preventive Cardiology » montrent cependant que la pleine autonomie, une bonne alimentation et des performances physiques sont cruciales pour mesurer le risque des patients.
« Actuellement, l’évaluation clinique précédant la chirurgie Tavr (remplacement valvulaire aortique par cathéter) est basée sur une échelle de notation développée il y a plusieurs décennies pour la chirurgie cardiaque traditionnelle sur des populations plus jeunes et moins fragiles, qui calcule la probabilité de décès dans les 30 jours suivant la chirurgie », explique Niccolò Marchionni, professeur émérite de médecine interne à l’Université de Florence et co-auteur des études. « De plus en plus de preuves suggèrent que la fragilité et la déficience fonctionnelle globale jouent un rôle crucial dans la détermination des résultats cliniques, ce qui rend leur intégration essentielle dans l’évaluation des risques. » Pour cette raison, les chercheurs, comme le rapporte l’étude, ont soumis 562 patients avec une indication de Tavr et un âge moyen de 83 ans à une évaluation gériatrique multidimensionnelle pour quantifier la fragilité, l’autonomie dans les activités quotidiennes de base, l’état nutritionnel, la fonction cognitive, la présence de multiples pathologies et handicaps, pour obtenir un tableau complet et cliniquement pertinent pour l’évaluation du risque d’aggravation et de mortalité à 1 an.
« Cet instrument est capable d’identifier, avec une très grande précision, les 15 % de patients qui, après la chirurgie, ne survivent pas au moins un an ou deviennent handicapés au cours de la même période », explique Marchionni. « En particulier, quatre facteurs prédictifs d’évolution défavorable sont ressortis de l’analyse : le score nutritionnel, le nombre d’activités quotidiennes préservées, la fonction rénale et la pression artérielle pulmonaire systolique mesurée avec l’échocardiogramme. En combinant ces quatre paramètres, nous avons obtenu un score numérique qui peut être calculé en quelques minutes avec les données déjà disponibles dans l’évaluation préopératoire de routine », souligne Marchionni. Il ne s’agit pas d’une amélioration marginale, mais d’un saut qualitatif substantiel dans la capacité de prédire qui ne bénéficiera pas du Tavr. « Nous pouvons reconnaître à l’avance les cas dans lesquels la procédure s’avérerait inutile : une intervention coûteuse et invasive, sans réel bénéfice pour le patient. Éviter ces situations réduit les risques inutiles pour les personnes âgées et libère des ressources pour ceux qui peuvent réellement en bénéficier », souligne-t-il.
« En même temps, le travail suggère également une nouvelle perspective pour ces patients à haut risque. À l’avenir – ajoute Marchionni – ceux qui présentent des conditions défavorables pourront commencer plus tôt des programmes de ‘pré-adaptation’ visant à corriger les facteurs modifiables les plus critiques, de la malnutrition à la faiblesse musculaire, de manière à réduire le risque que Tavr soit inutile ». La deuxième étude, publiée dans le European Journal of Preventive Cardiology, étend le regard au-delà de Tavr, y compris les personnes âgées atteintes d’amylose cardiaque et d’insuffisance cardiaque chronique. « Grâce à une évaluation gériatrique approfondie de 956 patients, nous avons identifié cinq ‘catégories de vulnérabilité’ différentes, construites en combinant trois aspects : le handicap fonctionnel, le risque de malnutrition et la performance physique », observe Carlo Fumagalli, chercheur en physiopathologie du vieillissement à l’Université Vanvitelli de Naples et co-auteur des deux études ». Des résultats, poursuit-il, « il est ressorti que les patients sans aucune vulnérabilité (pleine autonomie, bonne alimentation, bonne performance physique) ont un taux de survie à deux ans de 92,3%, alors que les plus vulnérables, au contraire, ne survivent que deux ans dans environ 60% des cas. De plus, l’incapacité fonctionnelle s’est avérée être le facteur le plus puissant, avec un risque de décès presque quadruplé par rapport aux patients indépendants ».
« Aujourd’hui, les décisions thérapeutiques chez les personnes âgées atteintes de maladies cardiovasculaires sont encore trop souvent guidées par des critères schématiques, comme l’âge chronologique ou le nombre de pathologies présentes – ajoute Fumagalli -. Nos résultats montrent au contraire combien il est plus utile de comprendre comment est fabriqué tel patient, à quel point il est indépendant, comment il est nourri, quelle est sa force. Cela change profondément la manière de choisir les traitements ». L’approche proposée « nous permet de dépasser une vision « unique » du patient cardiaque âgé. Deux patients de 80 ans atteints de la même maladie – continue Marchionni – peuvent avoir des besoins et des perspectives complètement différents.
« La véritable médecine de précision – concluent Marchionni et Fumagalli – n’est pas seulement constituée de technologies sophistiquées, mais d’une attention plus adaptée à la personne, en particulier lorsqu’elle est âgée et fragile. Réunir les compétences des cardiologues et des gériatres, comme nous l’avons fait dans cette collaboration multicentrique, est le pas nécessaire pour offrir des soins plus justes et plus humains » »
